¿Por qué es la Aurícula Izquierda tan Importante en el Mecanismo de la Fibrilación Auricular Crónica?

Why is the left atrium so important in the mechanism of chronic atrial fibrillation?

DOI:
http://dx.doi.org/10.5031/v1i1.RIA1015

Id:
v1i1.RIA1015

Idioma do manuscrito:
Spanish

País:
United States

Categoria (seleccionar uma categoria apropriada para o envio):
Artigos de Revisão

Autores e títulos (Exemplo: Fernandes C., MD, PhD, etc):
José Jalife, MD

Resumo em Espanhol ou Português

Este ensayo esta dirigido al enigma de que tiene la aurícula izquierda, que no tiene la derecha, cual es la razón por la cual la aurícula izquierda es tan importante en los mecanismos de la fibrilación auricular. El enfoque es sobre la fibrilación auricular crónica, porque es la arritmia mas común en la clínica, porque todas las formas de tratamiento han sido hasta ahora decepcionantes, y por que desde mi punto de vista, la idea de investigar las propiedades moleculares, celulares y electrofisiológicas que son especificas de la aurícula izquierda puede ser importante y tener relevancia clínica. Algunas de esas propiedades se pueden resumir de la siguiente forma: 1. Como consecuencia de la adaptación a presiones intracavitarias mas elevadas, la aurícula izquierda tiene paredes y musculatura mas gruesas y heterogéneas. 2. La aurícula izquierda se encuentra en contacto directo con las cuatro venas pulmonares donde se genera la gran mayoría de los disparos eléctricos de actividad rápida y prematura que dan lugar a la fibrilación. 3. Los bordes del fascículo septopulmonar en la pared posterior de la aurícula izquierda forman una barrera que es capaz de impedir la propagación, facilitar el rompimiento de ondas prematuras y asimismo facilitar la génesis de la reentrada. 4. La rica inervación de la pared posterior de la aurícula izquierda y la mayor densidad de los canales de potasio en esa región, contribuyen al periodo refractario mas corto y a establecer el gradiente de frecuencias dominantes que caracteriza a la fibrilación; 5. El hecho de que, durante la fibrilación auricular sostenida, la frecuencia de la aurícula izquierda es más alta que la de la derecha, contribuye a que la remodelación iónica, que resulta en el aumento de la IK1 y de la IK,ACh constitutiva, sea mayor en la aurícula izquierda. 6. La dilatación y el estiramiento del músculo auricular establecen condiciones para la formación de rotores que se albergan principalmente en la pared posterior de la aurícula izquierda. 7. Se esperaría que, tanto la activación a frecuencias mas altas, como las mayores presiones y dilatación, favorecerían una mayor remodelación iónica y estructural, una mayor proliferación de los fibroblastos y un mas alto grado de fibrosis en la aurícula izquierda que en la derecha 8. Combinadas con la disfunción diastólica, la remodelación iónica y la fibrosis de las aurículas establecen el substrato idóneo para la fibrilación auricular. Dichos efectos parecen ser mas marcados en la aurícula izquierda que en la derecha. Por lo tanto, propongo que la investigación detallada de las bases que expliquen esas y otras características que diferencian a la aurícula izquierda de la derecha revelaría los mecanismos de la génesis y la perpetuación de la fibrilación auricular crónica y podría resultar en una terapia mucho más efectiva. Palabras clave: anatomía auricular, corrientes iónicas, fibrilación auricular, fisiopatología mecanismos, rotores.

Resumo em Inglês

This is essay addresses the unanswered question of what is it that the left atrium has, which the right atrium does not have, and which makes it be so important in the mechanisms of atrial fibrillation. The focus is on chronic atrial fibrillation because it is the most common arrhythmia seen in clinical practice, because all forms of treatment have been disappointing, and because, as I see it, the idea of investigating molecular, cellular and electrophysiological properties that are specific to the left atrium may be important and clinically relevant. Some of those properties may be summarized as follows. 1. The left atrium is exposed to higher intracavitary pressures and therefore its walls and muscles are thicker and heterogeneous than those of the right atrium. 2. The left atrium is in direct contact with the four pulmonary veins where the vast majority of atrial fibrillation triggers are located. 3. The edges of the septopulmonary bundle of the posterior left atrial wall form an effective three-dimensional barrier that impairs propagation of premature electrical waves generated in the pulmonary veins. As they move into the atrium, some of those waves may break to initiate reentry, 4. The richer innervation of the posterior wall of the left atrium and its greater density of inward rectifier potassium channels contribute to shorter refractory periods in that region and to establish the dominant frequency gradients that characterize atrial fibrillation. 5. Because, during sustained atrial fibrillation, the fibrillatory frequency is higher in the left than in the right atrium, the ionic remodeling that leads to increases of IK1 and of constitutive IK,ACh would be expected to contribute to greater refractory period shortening and dominant frequency increase in the left than in the right atrium. 6. Dilatation and stretch establish the conditions for the formation of rotors which are known to locate primarily in the posterior wall of the left atrium; 7. An excessively high activation frequency in the presence of stretch should favor greater ionic and structural remodeling with fibroblast proliferation, collagen deposition and patchy fibrosis in the left than in the right atrium. 8. The combination of diastolic dysfunction, ionic remodeling and left atrial fibrosis are known to establish an ideal substrate for atrial fibrillation; these effects appear to be more marked in the left than in the right atrium. I submit that investigating in detail the underlying bases of these and other characteristics of the left atrium, that differentiate it from the right atrium, may greatly advance therapy by helping to explain the mechanisms of the genesis and perpetration of chronic atrial fibrillation. Key words: atrial anatomy, atrial fibrillation, ionic currents, mechanisms, pathophysiology, rotors.

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